만성질환(chronic disease) 3 (7-8)

 

 

 

 

 

7. 대뇌혈관질환

대표적인 대뇌혈관질환 : 허혈성 뇌졸중(뇌경색), 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)

 

7-1. 허혈성 뇌졸중(뇌경색)

1. 정의

뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다.

그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색이라고 한다. 

 

2. 진단

뇌 컴퓨터단층촬영(뇌 CT)이나 뇌 자기공명영상촬영(뇌 MRI) 등의 영상 검사를 통해 출혈성 뇌졸중과 감별하고, 뇌졸중의 위치, 크기 및 폐색된 혈관의 위치를 파악하여 확진한다. 

 

3. 증상

갑작스럽게 발생하는 편측마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애(발음이 어눌해지는 현상) 등이 흔히 발생한다.

 

그러나 허혈성 뇌졸중의 증상은 폐색된 혈관이 뇌조직의 어느 부위에 혈류를 공급하고 있었는지에 따라 매우 다양하게 발생할 수 있다. 앞에서 언급하였던 운동기능 및 감각기능의 부전 이외에도 실인증, 실어증이 첫 증상으로 나타나거나 갑작스런 시야장애 및 의식 소실 등의 증상이 주로 나타나는 허혈성 뇌졸중도 발생할 수 있다.

 

4. 원인

고혈압, 당뇨, 고지혈증

허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 동맥경화증이 발생하고 이로 인해 뇌혈류가 차단되는 경우이다.

 

심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증

심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증 등으로 인하여 심장에서 혈전이 생성되고, 이 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 뇌혈관을 막아 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다.

 

그 외

드물게는 모야모야병, 호모시스테인혈증 등 극히 드물게 발생하는 질병에 의해 허혈성 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다.

 

5. 종류

허혈성 뇌졸중은 발생하는 기전에 따라 대혈관 질환에 의한 뇌경색, 심장탓 색전증에 의한 뇌경색 또는 심인성 뇌경색, 소혈관 질환 또는 열공 뇌경색, 그리고 기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색으로 분류하며,

지속 시간이 짧아 발생 24시간 이내에 증상이 완전하게 회복되는 경우를 일과성 허혈발작이라고 분류한다.

 

6. 치료

허혈성 뇌졸중의 치료는 세 단계로 나누어진다.

 

1단계

뇌졸중의 증상이 처음 나타난 후 3시간이 경과하지 않았다면 폐색된 혈관의 재개통을 목표로 한 혈전용해술을 시도해 볼 수 있다.

 

2단계

3시간(병원에 따라서는 6시간) 이후에 혈전용해술을 시행할 경우에는 뇌출혈의 위험이 증가하기 때문에 권장되지 않는다.

 

3단계

초급성기가 경과한 이후 병원에 도착한 환자의 경우 급성기 합병증 발생을 막기 위한 보존적 치료를 시행하고, 혈소판억제제를 투여하여 뇌졸중의 재발을 막는 치료를 시행한다.

 

7. 합병증

허혈성 뇌졸중의 경과는 뇌졸중이 침범한 뇌조직의 크기 및 뇌졸중의 발생 위치에 의해 결정된다.

일반적으로 허혈성 뇌졸중의 증상은 발생 직후가 가장 심하고 이후 약 1주일 정도는 뚜렷한 호전을 보이지 않는 경우가 많다. 이 초기 1주일은 흡인성 폐렴, 뇌졸중의 재발 및 뇌부종 등 뇌졸중으로 인한 급성기 합병증을 가장 조심해야 하는 시기이다.

 

이 시기가 지난 후 증상의 경과가 양호하고 합병증이 발생하지 않았다면, 편측마비, 안면마비, 구음장애 등의 증상이 서서히 회복되기 시작한다. 뇌졸중으로 인해 발생한 증상이 회복되는 데는 약 3~6개월에 걸쳐 느린 속도로 이루어지는 것이 일반적이다.

 

8. 예방 및 관리

고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등의 위험 인자를 갖고 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 뇌졸중의 발생 위험이 훨씬 높다고 알려져 있다.

 

적절한 운동, 식이요법

따라서 적절한 운동, 식이요법 및 증상 치료를 위한 약물복용을 통해 위의 위험 인자를 적극적으로 치료하는 것이 매우 중요한 뇌졸중 예방법이다.

 

혈소판억제제 투여

뇌졸중을 겪은 후 회복된 환자의 경우, 뇌졸중이 재발할 위험이 다른 사람에 비해 높은 편이다.

따라서 이 경우에도 뇌졸중의 위험 인자를 적극적으로 치료해야 하며, 적절한 혈소판억제제를 투여하여 혈전이 생성되는 것을 막아 뇌졸중의 재발을 예방해야 한다.

 

지속적인 재활치료

일반적으로 뇌졸중에서 회복된 사람은 뇌졸중 이전에 비해 몸놀림이 느리고 어둔한 편이다.

따라서 지속적인 재활치료 또는 낮은 강도의 운동(정기적인 산책 등)을 통해 근력 및 관절 운동 범위를 유지할 필요가 있다.

 

 

 

 

 

7-2. 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)

1. 정의

뇌출혈(뇌내출혈)이란 뇌조직 안의 혈관이 터져서 직접적인 뇌 손상이 생긴 것으로, 크게 자발성으로 생긴 경우와 외상에 의해 생긴 경우로 분류되며, 이 중 자발성 뇌출혈(뇌내출혈)만 출혈성 뇌졸중이라고 한다.

 

2. 진단

뇌 컴퓨터단층촬영(뇌 CT)이나 뇌 자기공명영상촬영(뇌 MRI) 등의 영상 검사를 통해 허혈성 뇌졸중과 감별하고, 뇌졸중의 위치, 크기 및 출혈된 혈관의 위치를 파악하여 확진한다. 

 

3. 증상

뇌경색과 뇌출혈 모두 뇌손상이 생기는 뇌졸중으로 나타날 수 있는 증상 (한쪽 팔다리 마비, 감각이상, 언어장애, 시야장애, 의식변화)이 거의 동일하다.

 

하지만 뇌출혈의 경우 뇌안에 공간을 차지하며 머리안의 압력을 상승시켜 심한 두통 및 구토증상이 동반되는 경우가 많고, 경련발작을 잘 일으키며, 또한 뇌출혈이 수시간내에 점차 늘어나는 경우가 많아 한쪽 팔다리 마비, 언어장애와 같은 증상들이나 수시간 내에 급격히 악화되거나 혼수상태와 같이 의식저하가 심해지는 경우는 뇌경색보다는 뇌출혈을 먼저 의심할 수 있다.

 

4. 원인

뇌내출혈은 위치에 따라 심부와 표재부로 나뉘며,

 

심부의 경우 주로 고혈압이 원인으로 작은혈관이 터진 경우가 대부분이지만,

표재부는 나이에 따라 아밀로이드성 혈관병증이나 동정맥기형, 해면혈관종, 동정맥루, 대뇌정맥혈전증, 혈관염 등 다른 혈관이상을 동반할 가능성이 높다.

 

5. 치료

뇌내출혈 환자는 출혈이 생기는 순간에 뇌실질이 손상되므로 반신마비와 같은 신경학적 이상이 혈종을 제거해 준다고 하여 완전히 회복되지는 않는다.

 

약물 투여

출혈이 진행될 가능성을 낮추기 위해 혈압강하제, 뇌압강하제를 투여하고 혈액응고계통의 이상을 교정하거나 지혈제를 투여하는 것 등이 주된 급성기 치료이다.

 

뇌실천자

약제로 뇌압이 잘 조절되지 않거나 뇌출혈로 뇌척수액 순환로가 막혀 수두증이 동반되어 있으면 뇌실천자를 통해 뇌척수액을 외부로 배출시킨다.

 

수술

약물치료에도 반응하지 않고 출혈이 증가되거나 뇌부종에 의해 상태가 악화되면 수술로 혈종을 제거하여 뇌압상승을 조절하게 되는데, 개두술로서 혈종을 제거하는 방법이 주로 사용되며 혈종의 크기가 작고 깊은 곳에 위치한 경우에는 정위적인 방법으로 혈종을 뽑아낼 수도 있다. 

 

 

6. 합병증

전체적인 사망률은 약 40-50% 정도로 출혈양이 60cc 이상이면 사망률이 90%에 이르며

생존자의 경우에도 지속적인 혼수, 반신마비, 언어장애와 같은 후유증이 심한 경우가 많아 20-30% 정도에서만 독립적인 생활이 가능한 정도로 회복이 된다.

출처 : 출혈성 뇌졸중(뇌출혈) 바로알기 지침서 (보건복지부)

 

 

7. 예방 및 관리

• 혈압조절 (가장 중요)
• 금연, 절주, 규칙적인 운동, 충분한 수면, 체중조절 
• 갑작스런 저온 환경에 노출되는 것 주의
• 과로, 스트레스, 무거운 물건 들기, 분노, 심한 변비 등 혈압이 갑자기 상승할 수 있는 상황들 주의

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. 신경계질환

대표적인 신경계 질환 : 뇌전증, 치매, 파킨슨병

 

8-1. 뇌전증

1. 정의

뇌전증이란 단일한 뇌전증 발작을 유발할 수 있는 원인 인자,

즉 전해질 불균형, 산-염기 이상, 요독증, 알코올 금단현상, 심한 수면박탈상태 등 발작을 초래할 수 있는 신체적 이상이 없음에도 불구하고, 뇌전증 발작이 반복적으로(24시간 이상의 간격을 두고 2회 이상) 발생하여 만성화된 질환을 의미한다.

 

2. 진단

뇌전증은 간헐적으로 발생하는 질환이기 때문에 의사가 환자의 뇌전증을 직접 목격할 가능성은 높지 않다.

따라서 발작 증상 및 관련된 상황에 대해 자세히 병력을 청취하는 것이 필요하다. 발작 양상의 특징에 대한 정보, 과거력을 통한 뇌전증 발생의 위험 인자 규명, 그리고 뇌전증 및 다양한 신경계질환에 대한 가족력 유무 등을 파악하는 데 중점을 둔다.

 

이를 통해 환자가 호소하는 증상이 뇌전증 발작이 맞는지 확인할 수 있고, 어떤 형태의 뇌전증에 해당하는지 어느 정도 감별할 수 있다.  뇌전증 진단에 있어 중요한 검사로는 뇌파검사와 뇌 영상검사가 있다.

 

3. 종류별 증상

뇌전증에 의한 발작(대발작)은 통상적으로 1-2분 정도 지속되며 길어도 5분 내에 끝난다.

그러나 발작이 5분 이상 지속될 경우 병원으로 응급 후송해야 한다.  증상은 부분발작과 전신발작이 있다.

 

부분발작

 

(1) 단순부분발작

의식의 소실 없이 침범된 뇌 영역에 따른 다양한 증상이 나타난다. 즉, 한쪽 손이나 팔을 까딱까딱하거나 입고리가 당기는 형태의 단순부분운동발작, 한쪽의 얼굴, 팔, 다리 등에 이상감각이 나타나는 단순부분감각발작, 속에서 무언가 치밀어 올라오거나, 가슴이 두근거리고 모공이 곤두서고 땀이 나는 등의 증상을 보이는 자율신경계증상, 이전의 기억이 떠오른다 던지 물건이나 장소가 친숙하게 느껴지는 증상 등의 나타나는 정신증상 등이 나타날 수 있다.

 

(2) 복합부분발작

이때는 단순부분발작과는 달리 의식의 손상이 나타나는 것이 특징적인 소견이다. 하던 행동을 멈추고 초점 없는 눈으로 한 곳을 멍하게 쳐다보는 증상이 대표적이다. 비교적 흔하게, 입맛을 쩝쩝 다시던가 물건을 만지작거리거나 단추를 끼웠다 풀었다 하는 등의 의미 없는 행동을 반복하는 경우를 볼 수 있는데 이를 자동증이라 한다.

 

(3) 부분발작에서 기인하는 이차성 전신발작

발작초기에는 단순부분발작이나 복합부분발작의 형태를 보이다가 이상전위가 뇌반구의 양측으로 퍼지게 되면 쓰러져서 전신이 강직 되고 얼굴이 파랗게 되며(청색증) 소변을 바지에 지리거나 혀를 깨무는 증세가 나타나다 팔다리를 규칙적으로 떨게되는 발작이 나타나는 형태이다. 이 상태는 누가 보아도 발작을 한다는 것을 쉽게 알 수 있다.

 

 

 

 

 

전신발작

 

(1) 전신긴장간대발작

발작초기부터 갑자기 정신을 잃고 호흡곤란, 청색증, 근육의 지속적인 수축이 나타나다 몸을 떠는 간대성 운동이 나타나는 형태이다. 일반인들은 흔히 뇌전증발작이라고 이야기할 때 위에서 말한 대발작을 상기하게 된다.

 

(2) 결신발작(소발작)

갑자기 하던 행동을 중단하고 멍하니 바라보거나 고개를 떨어뜨리는 증세가 5-10초 정도 지속되는 발작이다. 가끔 눈주위나 입누위가 경미하게 떨리는 것도 관찰할 수 있다. 숨을 몰아쉴 때 잘 나타나는 특징이 있다.

 

(3) 간대성근경련발작

깜짝 놀라듯 한 불규칙한 근수축이 양측으로 나타나는 발작으로 식사중 숫가락을 떨어뜨리거나 양치질시 칫솔을 떨어뜨리거나 하는 것을 볼 수 있다.

 

(4) 무긴장발작

근육의 긴장이 갑자기 소실되어 머리를 반복적으로 땅에 떨어뜨리던지 길을 걷다 푹 쓰러지는 발작의 형태로 머리나 얼굴에 외상을 많이 입는 것이 특징이다. Lennox-Gastaut 증후군에서 많이 볼 수 있으며 이 경우는 예후가 썩 좋지 않다.

 

4. 원인

뇌전증 발작은 여러 가지 원인에 의해 발생하며,

역학 연구에서는 환자의 1/3 이상이 뇌에 생긴 병리적 변화나 뇌손상의 과거 병력이 있는 것으로 보고되어 있고,

주요한 원인으로는 뇌졸중, 선천기형, 두부외상, 뇌염, 뇌종양, 퇴행성뇌병증, 유전, 미숙아, 분만 전후의 손상 등을 들 수 있다.

뇌전증의 발생률이 연령에 따라 다르듯이, 연령층에 따라 뇌전증 발작이 발생하는 원인도 각기 다르다.

• 출생~6개월: 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상, 선천성 기형, 중추신경계 급성 감염
• 6~24개월: 급성 열성경련, 중추신경계의 급성감염, 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상
• 2~6세: 중추신경계의 급성감염, 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상, 특발성(원인이 잘 밝혀지지 않은 경우), 뇌종양
• 6~16세: 특발성, 뇌종양, 중추신경계의 급성감염, 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상
• 성인: 뇌외상, 중추신경계의 감염, 뇌종양, 뇌혈관질환(뇌졸중)

 

2022대한뇌전증학회 뇌전증무엇이궁금하십니까 책자pdf

 

5.  치료

1. 약물 치료
생후 첫 번째 뇌전증 발작으로 인하여 내원한 환자는 즉시 항뇌전증약(페니토인, 발프로에이트 등)을 투여하기보다는 여러 가지 검사를 받는다. 각종 검사에서 특별한 이상이 발견되지 않는 경우에는 약물치료를 하지 않고 경과를 관찰하게 된다. 하지만 두 번 이상의 뇌전증 발작이 특별한 유발 요인 없이 나타날 경우 약물 치료를 시작한다.

2.  수술
뇌전증 환자는 우선 약물로 치료하는 것이 원칙이지만, 약물치료로 뇌전증 발작이 조절되지 않을 때에는 뇌전증 수술 등의 비약물요법을 고려하게 된다. 뇌전증의 원인이 되는 병리적 변화를 뇌에서 찾아낼 수 있는 경우에는 국소 절제술을 통하여 해당 부위를 제거하는 것이 효과적이고 안전하다.

측두엽 이외의 부분에 병적인 변화가 생긴 경우에는 수술 결과가 측두엽의 경우에 비해 좋지 않다. 뇌전증 수술 후에도 최소 1~2년간은 약물치료를 계속하고, 발작 재발이 없으면 약 1년에 걸쳐 서서히 약물을 줄여나간다.

 

6. 경과와 예후

1) 뇌전증의 자연경과
일반적으로 첫 번째 발작이 발생한 이후의 재발률은 시간이 경과하면서 감소한다.

약 절반 정도의 재발은 첫 번째 발작 후 6개월 이내에 발생하며, 재발 환자의 80%는 2년 이내에 발생한다.

재발의 위험을 높이는 위험인자는 원인 질환이 있거나 신경학적 결손, 뇌파이상 등이 있는 경우이다.

발작의 가족력과 부분 발작도 재발의 위험을 높이는 인자로 알려져 있다. 항뇌전증약을 투여하면 첫 번째 발작 후 2년 동안 재발 빈도를 감소시킬 수 있지만, 2년이 경과한 이후에는 차이가 없는 것으로 알려져 있다.

2) 뇌전증의 예후
뇌전증은 원인과 임상적 특성이 다양한 증후군들로 구성되기 때문에 병의 경과 및 치료 결과를 정확하게 규명하기는 어렵다.  지금까지 알려진 사실은 상당수 환자의 뇌전증 발작은 시간이 지나면서 서서히 발생 빈도가 줄어들고, 약 70%에서는 항뇌전증약에 의해 장기간에 걸쳐 증상의 완화가 가능하다는 것이다.

 

7. 예방 및 관리

• 좋은 생활습관은 약물 복용과 더불어 발작 조절에 매우 중요합니다.
• 특히 규칙적이고 충분한 수면은 뇌를 안정적인 상태로 유지하는 데 도움이 됩니다.
• 밤을 새우고 일하는 교대 근무자나 게임을 하느라 충분한 수면을 이루지 못하는 경우는 주의해야 합니다.
• 뇌전증에 좋은 음식이 따로 있는 것은 아니며 적절한 칼로리를 포함한 균형 잡힌 식사와 규칙적인 식습관이 중요합니다.
• 술은 뇌에 좋지 않은 영향을 주며, 뇌전증에서도 술을 마시고 발작이 악화되는 경우가 흔합니다.
• 과음 자체도 문제지만, 술자리로 저녁 약을 못 먹거나 다음날 피곤한 상태로 일과를 시작하는 것도 발작을 일으킬 가능성을 높입니다.
• 과로와 스트레스도 나쁜 영향을 줍니다. 신체적 과로와 정신적 스트레스 모두 발작의 유발 요인입니다.
• 감기를 포함한 감염 질환, 한약 등 항경련제에 영향을 줄 수 있는 약제 복용도 발작을 악화시킬 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8-2. 치매

1. 정의

퇴행성 뇌질환 또는 뇌혈관계 질환 등에 의해 기억력, 언어능력, 지남력, 판단력 및 수행 능력등의 인지기능저하를 일으켜 일상생활에 지장을 초래하는 후천적인 다발성 장애

 

치매는 크게 알츠하이머, 혈관성 치매가 있으며 치매라고 하면 대부분 알츠하이머를 말한다.

알츠하이머병은 치매를 일으키는 가장 흔한 퇴행성 뇌질환으로, 매우 서서히 발병하여 점진적으로 진행되는 경과가 특징적이다. 초기에는 주로 최근 일에 대한 기억력에서 문제를 보이다가 진행하면서 언어기능이나 판단력 등 다른 여러 인지기능의 이상을 동반하게 되다가 결국에는 모든 일상 생활 기능을 상실하게 된다.

 

2. 진단

알츠하이머병 진단에 있어 환자에 대해 가장 잘 알고 있는 보호자의 보고를 통한 정확한 병력 청취가 매우 중요하다.

의사는 이전에 비해 기억력을 포함한 인지 기능의 변화가 있는지, 있다면 언제부터 어떠한 양상으로 나타났는지 확인하고, 신체검사와 신경학적 검사, 정신상태 검사, 일상생활 기능수준 검사, 혈액 검사 등의 실험실 검사, 뇌영상학검사, 심경심리검사 등을 통해 진단을 내린다.

 

1. 신체검사와 신경학적 검사
환자의 인지 기능에 영향을 줄 수 있는 신체질환 및 뇌신경계 질환의 징후가 있는지 진찰한다.

2. 정신상태 검사
기억력 등의 인지기능을 평가하고 섬망이나 혼돈과 같은 의식의 장애가 있는지, 우울증이나 망상, 환각 등의 동반된 정신행동증상이 있는지를 평가한다.

3. 일상생활동작 검사
일상생활에서의 기능수준이 어느 정도인지를 평가한다. 식사하기, 옷 입기, 씻기, 대소변 가리기 등의 기본적인 일상생활과 전화하기, 음식물 만들기, 돈 관리하기 등과 같은 좀 더 복잡한 일상생활동작에 대해 평가한다.

4. 혈액 검사 등의 실험실 검사
치매 상태를 초래할 수 있는 여러 신체질환을 파악하기 위해 빈혈검사, 간기능검사, 신기능검사, 당뇨검사, 비타민검사, 갑상선기능검사, 지질검사, 흉부 X레이, 심전도, 소변검사 등 다양한 실험실 검사를 시행한다.

5. 뇌 영상검사
MRI와 CT는 뇌의 구조나 모양을 살펴보기 위한 검사로 알츠하이머병에서 나타나는 뇌의 위축, 뇌실 확대 등 뇌의 구조적 이상 소견을 확인할 수 있다. 근래에는 CT보다 해상도가 높은 MRI를 널리 사용한다. 알츠하이머병에서는 MRI 검사상 특징적인 내측두엽 위축 소견이 비교적 초기 단계에서부터 확인되는 경우가 흔하다.

6. 신경심리검사
신경심리검사는 뇌 기능과 관련된 다양한 인지기능을 객관적으로 정밀하게 평가하는 검사이다.

신경심리 검사에는 기억력, 언어능력, 주의집중력, 판단능력, 계산능력, 수행능력, 시공간파악능력 등 다양한 인지영역에 대한 광범위한 평가가 포함된다. 신경심리검사 결과를 통해 어떤 영역의 인지기능이 어느 정도 수준으로 저하되었는지에 대한 객관적 정보를 얻을 수 있으며, 이러한 정보는 치매 여부의 진단이나 원인 감별에 참고자료로 활용된다. 

 

 

 

 

3. 증상

 

1. 기억력 감퇴
기억력감퇴는 알츠하이머병의 초기부터 가장 흔하게 나타나는 증상이다. 최근의 대화내용을 반복적으로 묻게 되고, 약속을 잊는 일이 잦아지며, 최근에 있었던 일이나 사건을 기억하지 못하는 등의 증상이 나타나게 된다. 좀 더 진행하면 사람 만난 일을 잊거나 식사를 하고 난 지 얼마 되지 않아 밥을 찾기도 하며 금방 들었던 말도 곧 잊어버리게 된다. 초기에는 자신의 신상에 관한 정보(가족 이름, 주소, 태어난 곳, 출신 학교, 직업 등)나 오래된 과거에 대한 기억은 비교적 잘 유지되는데, 병이 진행하면 점차 이마저도 잊게 된다.

2. 언어능력 저하
초기에는 말을 하려 할 때 적절한 단어가 떠오르지 않아 ‘그것, 저것’ 등의 대명사로 표현하거나, 말을 주저하고 말문이 막히는 ‘단어 찾기 곤란’ 증상이 나타난다. 이때는 말을 비교적 유창하게 할 수 있어 주변에서 언어장애가 있다는 것을 잘 느끼지 못한다. 그러나 병이 점차 진행하면서 점차 말로 표현하는 것이 어려워지고 말수도 줄게 되며, 상대방의 말을 잘 이해하지 못하게 된다.

3. 시공간파악능력(지남력)의 저하
시간이나 장소, 사람을 알아보는 능력을 지남력이라고 한다. 초기에는 시간 지남력이 저하되어 날짜나 요일을 모르는 증상이 나타나고 점차 중요한 기념일이나 집안 대소사 날을 챙기지 못하게 된다.

더욱 심해지면 연도나 계절을 파악하지 못하고 낮과 밤을 혼동해 새벽에 일어나 밥을 하는 등의 모습을 보이기도 한다.

시간 지남력보다 좀 늦게 장소에 대한 지남력 저하가 나타나는데 처음에는 익숙하지 않은 장소에서 혼동을 보이다가 진행되면 늘 다니던 익숙한 곳에서 길을 잃어 헤매는 일도 생긴다. 그러다가 결국에는 자신이 있는 곳이 어디인지 전혀 알지 못하게 된다. 사람에 대한 지남력 장애는 가장 늦게 나타나는데 먼 친지부터 시작해서 진행하면 늘 함께 지내는 자녀나 배우자를 알아보지 못하게 되기도 한다.

4. 판단력 및 일상생활수행능력의 저하
병이 진행하면서 추상적으로 사고하고, 문제를 해결하며, 적절한 결정이나 판단을 내리는 능력이 저하된다.

따라서 일을 계획하거나 결정하며 제대로 수행해 나가는 것이 어려워지기 때문에 큰돈을 관리하거나, 여행 또는 사교모임, 직업 활동 등을 하기가 어렵게 된다.

더 진행하면 간단한 돈 계산, 간단한 집안일, 가전제품 사용, 취미활동 등 익숙하게 해오던 일을 처리하지 못하게 되고 결국에는 식사하기, 대소변가리기, 몸치장하기, 위생관리 등 가장 기본적인 일상활동들도 스스로 수행하지 못하게 된다.

5. 정신행동증상
인지기능장애 이외에도 성격변화, 초조행동, 우울증, 망상, 환각, 공격성 증가, 수면장애, 무감동 및 무관심 등 이른바 ‘정신행동증상’이 흔하게 동반된다.

본래의 성격과 다르게 의욕이 없고 사람들과 어울리지 않고 집에만 있거나, 반대로 사소한 일에도 짜증, 화, 공격적인 말이나 행동을 보인다(성격변화). 남들이 물건을 훔쳐가고 자신을 해치려 한다는 등의 의심과 피해의식에 사로잡히기도 하고(망상), 헛것을 보거나 듣기도 한다(환각).

주변을 배회하거나 안절부절 못하고 초조해하며 왔다 갔다 하기도 하고, 도움을 완강히 거부하고 공격적인 행동을 하기도 한다(초조행동). 그 밖에 불면과 같은 수면장애도 흔하며, 저녁이 되면서 혼돈이 심해지는 일몰증후군(sundowning)이 나타나기도 한다.

6. 신체 증상
알츠하이머병이 상당히 진행되면 대소변 실금이 나타나고, 몸이 경직되고 보행장애가 나타나 거동이 힘들어진다.

거동 장애와 더불어 욕창, 폐렴, 요도감염, 낙상 등의 신체적 문제가 합병증으로 나타나기가 쉽다.

 

 

 

 

 

4. 원인

베타 아밀로이드 단백질

현재 베타 아밀로이드(beta-amyloid)라는 작은 단백질이 과도하게 만들어져 뇌에 침착되면서 뇌 세포에 유해한 영향을 주는 것이 발병의 핵심 기전으로 알려져 있다.

 

유전

알츠하이머병 환자들의 약 5~15%는 가족 내력으로 발병한다.

이러한 이상 현상들 중 일부는 부모 중 한 사람의 유전자에 이상이 있을 때 유전될 수 있다. 즉, 비정상적 유전자가 우성으로 나타난다. 알츠하이머병에 걸린 부모는 그들의 자녀들에게 비정상적인 유전자를 물려줄 확률이 50%가량 된다. 이러한 자녀들 중 약 절반 가량은 65세가 되기도 전에 알츠하이머병에 걸리게 된다.

 

고령

65세 이후 매 5세 증가 시 마다 알츠하이머병 유병률이 약 2배씩 증가하는 추세를 보인다.

 

그 외 

그 밖에 여성, 낮은 학력, 우울증 병력이나 두부 손상의 과거력 등이 병의 위험도를 높이는 요인으로 알려져 있다.

 

5. 치료

알츠하이머병의 근본적인 치료방법은 아직 개발되지 않았지만 증상을 완화시키고 진행을 지연시킬 수 있는 약물이 임상현장에서 사용되고 있다.

 

약물 치료

대표적인 약물로 아세틸콜린 분해효소 억제제가 있는데, 이 계열의 약물은 병의 진행을 완전히 막을 수는 없으나 약 6개월에서 2년 정도 진행을 늦추는 효과가 있다. 이 약물은 알츠하이머병 환자의 뇌에서 감소되어 있는 아세틸콜린이라는 신경전달물질의 양을 증가시킴으로써 작용하며 뇌손상이 심하지 않은 경도 및 중등도 환자에 보다 효과적이다.

 

비약물 치료

비약물치료 기법으로는 손상된 인지 영역을 훈련시키거나, 손상되지 않은 인지 영역을 극대화하여 손상된 인지영역을 보완해주는 기억력 훈련, 인지재활치료, 현실 지남력 훈련 등이 알려져 있다. 

인지기능 저하뿐만 아니라 알츠하이머병에서 빈번하게 동반되는 망상, 우울, 불안, 초조, 수면장애, 공격성 등의 각종 문제행동 등 정신행동증상에 대한 치료도 매우 중요하다. 함께 사는 보호자들이 가장 큰 고통을 받는 것이 바로 이러한 문제행동 또는 정신행동증상이기 때문이다.

정신행동증상은 많은 경우 환자의 신체적 불편이나 불안정한 주위 환경이 원인이 된다. 따라서 통증이나 피로감, 변비, 약물 부작용 등으로 인한 신체적인 이상을 개선해주거나 시끄럽고 혼란스런 물리적 환경, 부정적이고 비판적인 간병인과 같은 정서적 환경 등 환자를 둘러싼 주변 환경에서의 문제를 잘 파악하고 조절해 줌으로써 정신행동증상이 상당히 호전될 수도 있다. 비약물 치료만으로 조절이 어려운 경우 약물 치료를 병행하는데 증상에 따라 항정신병 약물, 항우울제, 항불안제, 기분조절제, 수면제 등 다양한 정신과적 약물이 사용된다.

 

6. 합병증

알츠하이머병 환자들은 진단을 받은 날로부터 평균 약 7년이 경과할 때 환자는 사망하게 된다.

 

초기에는 기억력 저하가 주로 나타나며 정신행동증상(무관심, 우울, 불안 등)이 동반되어 나타날 수 있다.

이후 기억력을 포함한 인지 기능의 현저한 저하가 나타나며 일반적으로 정신행동 증상이 심해지는 경향을 보인다. 이러한 정신행동 증상으로 인해 보호자에게 많은 고통과 부담을 주어 시설 입소를 하게 되는 중요한 원인이 되기도 한다.

말기 치매의 경우 신경학적 증상과 기타 신체적 합병증이 되어 독립적인 생활이 불가능하며 대소변 실금, 욕창, 폐렴, 요로 감염 등의 합병증으로 사망에 이르게 된다.

 

7. 예방 및 관리

알츠하이머병 예방가이드

• 고혈압, 당뇨, 심장병, 높은 콜레스테롤을 치료해야 한다.
• 과음, 흡연을 하지 않는다.
• 우울증을 치료한다.
• 즐겁게 할 수 있는 일이나 취미활동을 지속한다.
• 머리 부상을 피한다.
• 약물 남용을 피한다.
• 환경이나 생활방식을 급격하게 바꾸어 혼란을 주는 것을 피한다.
• 의식주는 독립심을 갖고 스스로 처리한다.
• 체력에 맞게 일주일에 3일 이상 하루 30분 이상 적절한 운동을 한다.
• 건강한 식이 생활을 한다.

 

알츠하이머병 환자의 생활가이드

• 환자가 규칙적으로 생활을 하게 함으로써 혼란스러움에서 벗어나 안정을 취하게 하는 것이 도움이 된다.
• 환자들이 할 수 있는 부분은 될 수 있는 대로 스스로 할 수 있도록 도와줌으로써 자존심을 지켜준다.
• 환자의 돌봄에 있어 환자의 존엄성이 유지되는 것이 중요하다.
• 환자의 실수에 대해 지나치게 지적하거나 부질없는 말싸움을 하지 않도록 조심하고 질병으로 인한 실수하는 점을 이해한다.
• 환자에게 복잡한 일이나 많은 선택권을 맡기지 말고 일은 단순하게 하며 남은 능력을 최대한 활용할 수 있도록 격려한다.
• 환자의 정신적, 신체적 건강을 유지하기 위해 지속적인 의사의 진료와 적절한 식이를 유지하고 운동을 권장한다.
• 언어적인 의사소통보다 비언어적인 의사소통이 중요할 수 있으며 원활한 의사소통을 위해 노력을 해야 한다.
• 달력, 시계, 사진, 적절한 조명, 편안한 환경 등을 통해 지남력을 유지시키도록 한다.
• 식사 시 천천히, 조금씩 먹도록 하고 연하곤란이 있을 경우 의사와 상의한다.
• 공격적인 행동을 보일 때는 주의를 전환시키거나 일시적으로 자리를 피하여 자, 타해 위험을 막는다.
• 보호자는 환자에게 받는 스트레스를 극복하기 위해 철저한 자기 관리가 요구되며 가족간의 고통 분담, 자신만의 시간을 갖기, 자신의 한계 인정하고 도움 및 조언을 청함, 보호자 자신의 중요성 인식 등이 필요하다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8-3. 파킨슨병

1. 정의

파킨슨병은 뇌간의 중앙에 존재하는 뇌흑질의 도파민계 신경이 파괴됨으로써 움직임에 장애가 나타나는 질환을 말한다. 도파민은 뇌의 기저핵에 작용하여 우리가 원하는 대로 몸을 정교하게 움직일 수 있도록 하는 중요한 신경전달계 물질이다.

파킨슨병의 증상은 뇌흑질 치밀부의 도파민계 신경이 60~80% 정도 소실된 후에 명확하게 나타난다.

병리 검사를 시행하면 뇌와 말초신경의 여러 부위에 발병성 알파시누클레인 단백질이 침착되어 생긴 루이소체를 확인할 수 있다. 

 

2. 진단

파킨슨병의 진단에는 신경과 전문의의 병력청취와 이학적, 신경학적 검사가 가장 중요하다.

그 밖의 다른 검사법들은 대부분 보조적인 수단으로 파킨슨병 자체를 진단하는 목적보다는 파킨슨병과 혼동될 수 있는 다른 질환이나 이차성 파킨슨병의 원인을 밝히는 목적으로 주로 사용한다.

MRI
파킨슨병의 MRI 소견으로 뚜렷하게 특징적인 것은 없다. MRI는 주로 뇌졸중 등으로 인한 이차성 파킨슨증이나 파킨슨증을 유발할 수 있는 다른 신경퇴행성질환과의 감별이 필요할 때 사용된다.

SPECT
일반적인 SPECT 검사는 파킨슨병의 진단에 큰 도움이 되지는 않는다. 하지만 β-CIT라는 특수한 화학물질을 이용하여 검사하면 아주 민감하게 파킨슨병을 찾아낼 수 있다. 이 검사의 장점은 증상이 뚜렷하지 않은 초기 파킨슨병 환자에서도 이상 소견이 나타나며, 병의 진행과정에 따라 병의 진행 정도를 객관적으로 평가할 수 있다는 점이다.

PET
PET 검사 역시 β-CIT SPECT와 비슷한 장점을 가지고 있다. 하지만 검사비가 비싸다는 단점이 있다.

 

3. 증상

파킨슨병의 3대 증상은 진전, 강직, 서동이다. 하지만 이외에도 환자들이 가질 수 있는 증상들은 훨씬 다양하다. 

파킨슨병에 걸리면 운동 증상과 비운동 증상이 모두 나타날 수 있다. 

 

운동 증상

 

1. 떨림(진전)
몸이 떨리는 증상은 가장 눈에 잘 띄는 증상이다. 떨림은 주로 편한 자세로 앉아 있거나 누워 있을 때 나타난다. 손이나 다리를 움직이면 사라진다. 이 때문에 파킨슨병 환자에게 나타나는 떨림을 '안정 시 진전'이라고 한다.

2. 강직
파킨슨병 초기에는 근육이 뻣뻣해지는 경직 증상이 나타난다. 근육이나 관절의 문제로 오인되기도 한다. 파킨슨병이 진행됨에 따라 근육이 조이거나 당기는 느낌, 근육 통증이 느껴지기도 한다. 부위에 따라, 환자에 따라 허리 통증, 두통, 다리 통증, 다리 저림 증상을 호소하는 경우도 있다.

3. 서동
행동이 느려진다. 단추를 끼우거나 글씨를 쓰는 작업과 같이 미세한 움직임이 점점 둔해진다. 눈 깜박임, 얼굴 표정, 걸을 때 팔 움직임, 자세 변경 등의 동작 횟수와 크기가 감소한다. 많은 경우에 환자 본인은 잘 알지 못한다. 주위 사람에게 지적을 받아야 비로소 알게 되는 경우도 있다.

4. 자세 불안정
몸의 자세를 유지하지 못하고 넘어진다. 파킨슨병의 초기에는 드물지만, 병이 진행되면 많은 환자들에게 나타난다.

5. 구부정한 자세
목, 허리, 팔꿈치, 무릎 관절이 구부정하게 구부러진 자세가 된다.

6. 보행 동결
걷기 시작할 때, 걷는 도중, 걷다가 돌 때 발이 땅에서 떨어지지 않아서 발걸음을 옮기지 못한다. 많은 환자들이 무척 괴로워한다. 파킨승병이 많이 진행된 환자에게 관찰된다.

비운동 증상

1. 신경 정신 증상
우울, 불안, 무감동, 충동 조절 장애, 환시, 정신증 등의 신경 정신 증상이 나타날 수 있다. 50% 정도의 파킨슨병 환자가 우울증을 겪는다. 이로 인해 약에 대한 순응도나 치료 의욕이 떨어져 삶의 질이 악화될 수 있다.

2. 인지 기능 저하
전체 환자의 40% 정도에서 인지 기능 저하가 동반된다. 파킨슨병 환자가 겪는 치매 증상은 알츠하이머병에서 나타나는 치매와 양상이 다르다. 환시를 겪기도 하고, 인지 기능 증상의 기복이 심할 수 있다. 약에 대해 과민 반응을 보이는 경우도 있다. 현실적으로 인지 기능을 완치할 수 있는 치료는 없다. 그러나 적절한 약물 요법으로 도움을 받을 수 있다.

3. 자율신경계 이상
기립성 저혈압, 변비, 소변 장애, 성 기능 장애, 후각 이상, 장운동 이상 등의 자율신경계 이상이 발생할 수 있다.

4. 수면 장애
많은 파킨슨병 환자가 불면증을 호소한다. 이 외에도 기면, 주간 과다 졸림증, 하지 불안 증후군, 렘수면 행동 장애, 주기성 사지 운동 장애 등의 수면 장애가 동반될 수 있다. 렘수면 행동 장애는 수면 중에 심한 잠꼬대를 하거나 헛손질과 헛발질을 하는 것이다. 파킨슨병 운동 증상 발생 이전부터 관찰되기도 한다.

5. 배뇨 장애
소변을 자주 보는 빈뇨가 흔하게 나타난다. 야간에 빈뇨가 나타나면 수면을 방해한다.

6. 기타
통증, 무감각, 피로, 후각 저하 등의 감각 이상이 동반된다.

 

4. 원인

파킨슨병은 전체 환자의 5~10%만 유전에 의해 발생한다. 그 외 대부분은 특발성이다.

 

파킨슨병의 환경적 요인에 대한 연구에서는 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine(MPTP), 살충제(로테논, 파라콰트), 중금속(망간, 납, 구리), 일산화탄소, 유기 용매, 미량 금속 원소 등의 독소 노출, 두부 손상 등의 요인을 파킨슨병의 발병 원인으로 지적하였다.

 

뇌흑질의 도파민계 신경이 파괴되는 원인은 아직 정확하게 알려지지 않았다.

환경 독소, 미토콘드리아 기능 장애, 불필요한 단백질 처리 기능 이상 등이 이를 유발한다는 가설이 있다.

 

 

5. 종류

파킨슨 증후군이나 이차성 파킨슨증은 파킨슨병의 '사촌'으로도 불리는데, 파킨슨병은 이 질병들과 구별해야 한다.

파킨슨 증후군은 진행성 핵상 마비, 다발성 신경계 위축, 피질기저핵 변성, 루이소체 치매의 증상을 보인다.

이차성 파킨슨증은 약물 유발성 파킨슨증, 혈관성 파킨슨증, 정상압 뇌수두증, 뇌종양, 독성 물질의 원인에 의해 부차적으로 발생한 것이다.

서울아산병원 질환백과 '파킨슨병의 종류'

6. 치료

약물치료, 물리치료, 수술 3가지 방법이 있다. 이 세 가지 중 가장 기본적인 치료는 약물 치료이다. 그리고 파킨슨병을 약물로 조기 치료할 경우, 질병의 진행을 막을 수 있다.

 

약물 치료
항파킨슨 제제에는 레보도파, 도파민 효현제, 모노아민산화효소억제제, 아만타딘 등의 약제가 있다.

레보도파 제제가 가장 효과적이다. 그러나 장기간 도파민 제제를 사용하면 몸이나 얼굴을 불수의적으로 흔드는 이상 운동증 등의 후기 운동 합병증이 발생할 수 있다. 이 경우 뇌심부 자극술이라는 수술적 치료 방법을 고려할 수 있다.

계획적인 투약을 위해 환자 또는 환자의 가족은 일기 및 투약 시간표 또는 투약상자 등을 작성하면 좋다.

 

물리 치료
파킨슨병 환자는 고개가 앞으로 쏠리고 어깨와 등이 둥글게 구부러진다. 이 때문에 몸을 곧게 펴는 뻗기 운동이 도움이 된다. 근력 운동을 강화하면 몸이 느려지고 뻣뻣해지더라도 이동성 및 기능을 유지하는 데 많은 도움을 준다. 파킨슨병 환자는 진행성 장애와 상관없이 신체 활동 기능을 유지하기 위해 운동이 매우 중요하다. 

 

파킨슨병 환자들에게 좋은 운동 요법으로는 걷기운동, 체조 및 수영 등이 있으며, 그 이외에도 언어요법, 마사지, 작업요법 등이 있다.  무엇보다 중요한 것은 규칙적인 운동이다. 매일 적어도 30분 내지 1시간씩 3~4km 정도를 걷는 것이 권고된다.

 

수술

오랜 약물 복용으로 그 효과를 더 이상 기대하기 어려운 경우에 수술을 받게된다. 수술에는 2가지 종류가 있다.

1) 병들어 있는 뇌조직을 부분적으로 파괴시키는 신경파괴술
2) 미세전극을 삽입한 후 외부 박동기를 통하여 전류를 흐르게 하여 방해전파로 이상회로를 차단시키는 방법

수술의 선택은 환자의 연령, 증세의 심한 정도, 동반 증상 및 이전 수술여부 등의 여러 경우를 고려하여 결정된다.
수술은 근본적인 치료법이 아니라, 단지 증상을 경감시키는 목적으로 적용된다. 대개는 약물 치료를 시작한 후 7~8년 이상 경과하여 약효가 떨어지거나 부작용이 심각한 경우에만 선택적으로 사용되고 있다.

 

 

 

7. 위험요인 및 관리목표

다음과 같은 요인으로 파킨슨 병 발병 위험이 높아질 수 있다.

• 60세 이상: 파킨슨병의 가장 중요한 인자는 나이이다. 일반적으로 파킨슨병이 발생하는 나이는 60세이며 연령이 증가할 수록 유병률과 발생률이 증가한다.
• 살충제, 제초제 노출: 살충제나 제초제가 인체내로 유입되어 세포에 악영향을 미칠 수 있을 것으로 예상하고 있다.
• 약물 사용: 도파민 신경 독성 물질에 노출되는 경우 파킨슨병이 발생할 위험률이 증가한다. 신경안정제, 항구토제, 위장관 운동항진제 등이 그 예다. 
• 가족 중 파킨슨 병을 앓고 있는 환자가 있는 경우: 파킨슨 병이 유전적인 요인에 의해 발병하는 것이라는 주장이 있다. 특히 50세 이전에 발생하는 파킨슨병 환자의 경우 유전적 요인을 고려할 수 있다.

 

8. 경과 및 합병증

파킨슨병의 생존기간은 연령, 파킨슨 약의 반응 정도, 증상의 진행 정도 등에 따라 평균 약 8 ~ 20년 이상으로 다양하다.

 

대부분의 파킨슨병 환자는 서서히 병의 증상이 나타나기 시작한다.

증상이 더 이상 악화되지 않고 초기의 상태를 계속 유지하는 경우도 있지만, 파킨슨병 자체가 완전히 없어지는 경우는 없다. 파킨슨병의 증상이 악화되는 속도는 사람마다 차이가 있지만 대개 매우 느리게 진행되므로 대부분의 환자들은 적절한 치료를 받으며 오랜 기간 동안 큰 불편함 없이 일반적인 사회활동을 할 수 있다.

파킨슨병이 아주 심해져도 파킨슨병 자체로 사망하지는 않고, 파킨슨병의 증상으로 인한 내과적인 합병증(폐렴, 욕창, 요로감염 등)이 발생하여 사망한다.

약물치료에도 불구하고 도파민 신경세포의 변성은 서서히 진행하므로 처음에 시작하였던 약물치료가 어느 시점에서는 효과가 떨어져 새로운 문제들이 나타나게 되는데, 이러한 경우 약물의 용량을 변화시키거나 약물의 종류를 바꾸어 문제를 해결하게 된다.  즉, 파킨슨병의 치료는 한 번 처방으로 끝나는 것이 아니라 환자의 상태에 따라서 수시로 바꾸어야 한다. 

 

9. 관리

삼성서울병원에서 권고하는 파킨슨병 환자의 생활가이드

• 지금까지 해왔던 일을 계속합시다.
• 환경과 증상을 알맞게 조절하고 적응하려고 노력합시다.
• 편하고 즐거운 마음가짐을 갖도록 노력합시다.
• 운동의 종류를 선택하고 꾸준히 시행합시다. 특별한 취미가 없으시다면 산보부터 시작하십시오.
• 움직임의 시작이 어려운 경우에 도움이 되는 요령이 있습니다. 담당 선생님께 지도를 받으십시오.
• 집안에서 움직임이 어렵다면 의자나 소파, 잠자리 혹은 식당 등을 개선시켜 보십시오.
• 여가 생활을 찾고 즐기는 자세가 필요합니다.
• 취미가 없다면 이제부터라도 찾아봅시다.
• 하루일과의 계획을 세웁시다.
• 아침에 일찍 일어나고 규칙적인 운동을 합시다.
• 점심 후에는 휴식 시간을 갖도록 합시다.
• 물리 치료는 계획성 있게 실천합시다.
• 음식도 적정량만 드십시오.
• 먹는 시간을 지킵시다.
• 가족, 친지, 혹은 친구들과 어울리는 사회활동을 합시다.
• 집 안에서 부딪히면 위험한 가구 등은 치우십시오.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

치매

https://www.msdmanuals.com/ko-kr/%ED%99%88/%EB%87%8C,-%EC%B2%99%EC%88%98,-%EC%8B%A0%EA%B2%BD-%EC%9E%A5%EC%95%A0/%EC%84%AC%EB%A7%9D-%EB%B0%8F-%EC%B9%98%EB%A7%A4/%EC%95%8C%EC%B8%A0%ED%95%98%EC%9D%B4%EB%A8%B8%EB%B3%91

 

파킨슨

https://www.snumdc.org/movement-disorders/parkinson-disease/treatment/

http://www.samsunghospital.com/dept/medical/diseaseSub03View.do?content_id=56&DP_CODE=CIC&searchKey=B&est=B&ds_code=D0003410